טופס הודעה על נזק גוף

תאריך האירוע:

מקום האירוע:

פירוט האירוע:

שם מלא:

מספר ת"ז:

תאריך לידה:

מספר נייד:

כתובת מייל:

כתובת מגורים מלאה:

חבר קופ"ח:

האם קיבל טיפול רפואי?

האם פונה ע"י אמבולנס?

אשפוז בבית חולים:

זמן העדרות מהעבודה:

האם דווח לביטוח לאומי?

שם חברה:

ח"פ:

כתובת מלאה:

מספר נייד ושם איש קשר לאירוע הנ"ל: